一场悲剧往往是各种原因导致的结果。在事故分析中必须要查找事故原因,以防止同类事故发生。事故分析通常还进行事故过程还原,查明不同时间点发生的各种事件,包括事故前设备的状态和人的行为,事故过程中人员伤亡和设备损失的情况。对于粉尘爆炸,一般应尽量确定初始爆炸位置,爆炸传播途径、二次爆炸发生的情况。
事故原因通常包括直接原因和根本原因,对于引起重大伤亡和重大财产损失的事故,还要分析事故导致重大损失(事故扩大化)的原因。直接原因一般是指时间上离事故发生非常近、引发事故或者与事故发生相关度高的事件或状态。例如,抽烟或者电气故障导致了火灾或爆炸,那么抽烟或电气故障是事故的直接原因。
根本原因是导致直接原因的更深层次的原因,通常与安全意识、管理水平、技术水平有关,例如工艺缺陷、工程(设计和安装)缺陷、管理制度不完善、制度执行力不够、培训不足等等。
事故分析常用事故树分析、领结图分析等方法。由于缺乏第一手数据,对该事故本文不作专业的事故分析。
事故分析主要包括以下工作: (1) 收集资料 工艺流程图(PFD)、管道和仪表图(P&ID)、建筑平面图与立面图、设备布置平面图与立面图、关键设备结构图、除尘系统风网图、除尘系统设计计算书等。 企业安全生产规程、作业指导书、培训记录、正常作业记录、维修作业记录、清扫记录、历史事故调查报告、设备台账(设备采购、维修与报废记录)。 如果事故现场有监控录像,调取监控录像。 (2) 现场勘查 实地勘查建筑与设备图纸与实物的一致性,实地测量建筑间距、逃生通道间距等。 勘查事故车间建筑、设备和周边环境的损坏情况。记录并拍照。
勘查设备移位的方向、设备翻倒方向、墙壁灰痕或烟痕、管道内的灰痕或烟痕。推算爆炸的传播方向。记录并拍照。
查看并记录车间内配电箱、电气设备、空调设备、加热炉等设备内部或周边的灰痕和烟痕。记录并拍照。铝合金燃烧会产生氧化铝(白色)、氧化镁(白色)、少量的氮化镁(淡黄)以及微量的炭黑(黑色),其产物为灰白色,有时灰白略带微黄。正常情况下铝合金燃烧产物不应大量出现在配电箱中和空调等非生产电气设备附近。 查看电气设备铭牌,记录其防爆型号。
(3) 相关人员访谈
访谈人员包括事故现场幸存人员、车间主任、班长、维修部门负责人、企业安全主管、企业法人、救援人员等。在事故现场勘查无法确定爆炸传播途径的情况下,幸存人员访谈有时可用以确定初始爆炸的位置或者大致方位。
(4) 专家组讨论 专家组成员通常具有不同专业背景,例如建筑消防、电气设备、粉尘爆炸、化学工程、安全工程、劳动保护等。在组长的协调下,专家组通过讨论起草事故调查报告。爆炸事故调查最难的部分是确定点火源和还原事故过程。
相关阅读:
昆山“8·2”粉尘爆炸事故非官方分析(二)-相关生产工艺及设备
昆山“8·2”粉尘爆炸事故非官方分析(四)-铝合金打磨除尘解决方案
|